Reconstructie met eigen weefsel

Wanneer gekozen wordt voor een reconstructie met autoloog weefsel, zijn er opnieuw diverse mogelijkheden zoals reconstructies met gesteelde flappen
of met vrije flappen.

Een “flap” is een algemene benaming die gegeven wordt aan een hoeveelheid weefsel die bevloeid word, dwz waar bloed aangevoerd en weer afgevoerd wordt. Bij reconstructies met een “vrije” flap, moeten er microchirurgische technieken gebruikt worden, bij “gesteelde” flappen niet.

Reconstructies met gesteelde flappen

De reconstructie met de grote rugspier (latissimus dorsi)

Sommige patiënten hebben heel wat vetweefsel op de rug en een kleine borst. Indien men dan de grote rugspier met een bovenliggend huideiland naar voren brengt (schema 1), kan dit volume soms genoeg zijn om een even grote borst te bekomen als deze die er was, zonder dat een bijkomende prothese / expander moet geplaatst worden. Vaak is er echter niet voldoende weefsel te vinden op de rug, waardoor er extra volume moet bijgevuld worden dmv een prothese of expander.

Wanneer een expander of prothese moet worden toegevoegd, is de procedure hetzelfde als bij reconstructie met prothese of met expander, maar de prothese of expander wordt bovendien nog eens bedekt met de grote rugspier die naar voren wordt gebracht. Hierdoor kan de volledige prothese/expander (en niet alleen de bovenzijde ervan) bedekt worden met spier en huid. Samen met de spier kan ook een bovenliggend huideiland mee naar voren gebracht worden. Dit is bijvoorbeeld nuttig wanneer er te weinig huid ter hoogte van het mastectomie litteken aanwezig is, of wanneer de huid daar bestraald is. De niet bestraalde huid van de rug kan dan bijvoorbeeld d.m.v. een expander uitgerokken worden tot het gewenste volume. Om de grote rugspier naar voren te kunnen brengen, moet er uiteraard een bijkomend litteken gemaakt worden op de rug dat op diverse manieren georiënteerd kan worden. Meestal is dit litteken goed te verbergen onder de bh.

Het grote voordeel van deze ingreep is de minder zware operatie (minder lange narcose tijd i.v.m. DIEP flap) en minder kans op mislukking van de ingreep. De nadelen zijn voornamelijk een mogelijk functionaliteitverlies thv de schouder (die echter niet door de patiënte zal opgemerkt worden), het litteken op de rug en meestal de nood tot bijkomende vulling d.m.v. prothese of expander. In het laatste geval is er dus uiteraard weer een tweede kleinere ingreep nodig om de definitieve prothese te plaatsen.

Schema 1: De preoperatieve toestand (1). De diverse aftekeningen die gemaakt kunnen worden om een huideiland naar voren te brengen (2). Het naar voren brengen van de spier met erbovenop een huideiland (3). Het postoperatieve resultaat thv de borst (4). Mogelijke oriëntaties van het litteken thv de rug. Hier ziet u de meest gebruikte mogelijkheid (5).
 
De reconstructie met de buikspier (TRAM-flap)
Hierbij wordt de hoeveelheid vetweefsel en huid van de regio tussen de navel en de schaamstreek, samen met de rechte buikspier naar de mastectomie-plaats verschoven.

Hoewel dit vroeger de standaardbehandeling was voor borstreconstructies, wordt deze techniek meer en meer verlaten owv diverse nadelen. Het belangrijkste nadeel is dat de rechte buikspier wordt weggenomen wat een sterke verzwakking van de buikwand met zich mee kan brengen.

Er bestaan dan nu ook technieken waarbij enkel het vet en de huid van de onderbuik worden overgebracht naar de mastectomie-plaats (zie verder DIEP- flap). Bovendien heeft men gemerkt dat de betrouwbaarheid van de gesteelde TRAM-techniek minder groot is dan wanneer men een “vrije” flap zou uitvoeren.

Reconstructies met vrije flappen

De DIEP-flap borstreconstructie.
Er bestaan diverse soorten “flappen”, maar wereldwijd is de reconstructie dmv het overbrengen van huid- en vetflap van de buik (een DIEP flap), de standaard aan het worden in autologe borstreconstructie. DIEP staat voor Deep Inferior Epigastric (artery) Perforator, wat de medische benaming is voor het belangrijkste voedende bloedvat voor deze flap.

Bij deze techniek worden, na de mastectomie, de bloedvaatjes opgezocht die verantwoordelijk zijn voor de bevloeiing van het vet en de huid onder de navel en boven de schaamstreek. Eens deze gevonden zijn, worden ze doorgeknipt en microchirurgisch weer vastgemaakt aan de bloedvaten die zich naast het borstbeen bevinden aan de mastectomie zijde. Hierna wordt deze “buikflap’ tot borst gemodeleerd.


DIEP borstreconstructie

De voordelen van deze techniek zijn enorm:

  • er wordt een nieuwe borst gemaakt van alleen maar eigen weefsel (geen nood voor bijkomende vulling d.m.v. een prothese);
  • ze gaat levenslang mee (een prothese moet waarschijnlijk om de 10-15 jaar vervangen worden);
  • ze voelt warm aan;
  • ze neemt naar verloop van tijd een zeer natuurlijke vorm aan.

Er zijn echter ook risico’s en nadelen aan verbonden. Vermits er gewerkt wordt met bloedvaatjes die doorgeknipt worden en opnieuw aaneengehecht moeten worden, bestaat er altijd de kans dat er bloedklontertjes ontstaan in de kleine bloedvaatjes van de flap. Hierdoor verstopt de bloedtoevoer in de flap waardoor de flap kan afsterven. Dit gebeurt meestal gedurende de eerste 48 uur na de ingreep. Soms kan de flap nog gered worden door de klontertjes operatief te verwijderen. Desalniettemin ligt het percentage op falen van deze techniek op 2 tot 5 %. Bovendien is deze techniek belastend, zowel voor de patiënt (een langere narcose van 5 tot 8 uur), als voor de chirurgen. Het is dan ook bijna onmogelijk om deze techniek toe te passen als er niet in teamverband (twee chirurgen of chirurg met opgeleide assistent etc) wordt gewerkt. Hoewel deze reconstructie vroeger enkel in universitaire centra werd toegepast (owv de moeilijkheidsgraad en omdat daar steeds een “team” voorhanden was), is deze DIEP flap techniek nu ook mogelijk in grotere niet universitaire centra (zoals het ZOL te Genk), dankzij goede samenwerking tussen collega’s.

Reconstructies met andere vrije flappen.

Wanneer er echter niet voldoende “buikweefsel” voor handen is (bv bij magere patiënten), kan een vergelijkbare techniek gebruikt worden om overtollig weefsel thv de bil (SGAP-flap) of de dij (Gracilis-flap) over te brengen naar de borst.

Bijkomende “correctie”-ingrepen

Bij alle reconstructies zijn er vaak meerdere kleinere ingrepen nodig na de eerste grotere operatie. Tijdens een tweede fase, de symmetrisatie-fase, wordt de andere (niet geopereerde) borst aangepast aan de gereconstrueerde borst (indien gewenst door de patiënte). Meestal betreft dit een lifting of verkleining van de ‘nog niet geopereerde’ borst. Er wordt steeds gestreefd naar een zo groot mogelijke symmetrie in de beha, en de patiënte moet beseffen dat een perfecte symmetrie zonder beha vaak onmogelijk is.

Symmetrisatie

Hoewel deze tweede fase niet bij iedereen nodig of gewenst is, blijkt de derde fase echter vaak van groot belang te zijn voor de patiënte. Het gaat hier over de reconstructie van een tepel en het tepelhof. De reconstructie van een tepel kan op verschillende manieren gebeuren, maar het vaakst wordt er een lokaal flapje gebruikt. Hierbij wordt de aanwezige huid op de borst gebruikt en samengeplooid tot een nieuwe “tepel”. Na genezing hiervan kan deze dan getatoeëerd worden samen met het tepelhof. Vermits dit echter specifieke apparatuur en expertise vereist, gebeurt dit in gespecialiseerde centra buiten ons ziekenhuis.